LEMBAR REGISTRASI MENJADI AGEN MILAGROS

Harap diisi dengan lengkap & benar, dan mohon perhatikan hal-hal berikut :

  1. Gunakan email yang aktif. Jika belum memilikinya, bisa dengan mudah membuat dulu di Gmail.
  2. Rekening bank yang bisa digunakan hanya BNI, BRI, BCA & Mandiri. Kosongkan jika belum memilikinya. Bisa diisi kemudian.
  3. Data pewaris bisa dikosongkan jika belum ada. 

    Nama Lengkap

    Email

    No. HP

    Jenis Kelamin

    No. KTP

    Tempat & Tgl. Lahir

    Alamat Lengkap

    No. Rekening Bank

    Nama bank

    Nama pewaris

    Hubungan dengan pewaris

    Registrasi ini direferensikan oleh : Ida Widiawati

    © 2018-2020 nibisnisku.com